O que é registro documental?

O que é registro documental?

O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se de um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados.

Como registrar atendimento psicológico?

Registros dos atendimentos

1. Identificação do usuário – Nome e data de nascimento.
2. Data do atendimento.
3. Agenda – nesse campo insiro os tópicos a serem abordados ao longo do atendimento.
4. Registro do Humor – espaço a ser preenchido com base na auto análise do paciente quanto ao seu estado de humor no início da sessão.

O que deve conter no prontuário?

O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...

Quais os critérios para se ter acesso ao prontuário do paciente?

Portanto, é um direito da paciente ter acesso, a qualquer momento, ao seu prontuário, recebendo por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão (CRM, Coren etc.), podendo, inclusive, solicitar cópias ...

Como organizar o Prontuario do paciente?

Como organizar o prontuário do paciente

1. Entenda a importância do prontuário. O princípio básico para organizar os prontuários é dar a devida importância a eles. ...
2. Priorize as informações. ...
3. Organize conforme o conteúdo. ...
4. Mantenha os dados seguros. ...
5. Garanta a legibilidade. ...
6. Use um sistema de prontuários eletrônicos.

Como o SAME pode ser organizado?

Prontuários armazenados no SAME podem ser digitalizados e guardados permanentemente com toda a segurança, da mesma forma documentos trabalhistas, fiscais e financeiros. O GED possibilita a criação de fluxos de aprovação, e todas as atualizações dos arquivos ficam registrados em auditoria.

Como guardar exames de imagem?

Para guardar exames de sangue você deve escanear e salvar com PDF. Os exames de imagem devem ser guardados no formato jpg (basta fazer uma foto sem flash das radiografias, tomografias, ressonâncias, ultrassonografias, etc) os laudos desses exames devem ser escaneados.

Qual a validade de um exame de imagem?

Exames de imagem, como Tomografia Computadorizada, Ultrassonografia (ou Ecografia), Ressonância Magnética, Densitometria Óssea e Mamografia, por exemplo, possuem validade de até 6 meses, desde que esteja em bom estado de conservação (precisa estar legível), e que se considere a finalidade para a qual o exame foi ...